[서식 1] <개정 2023.2.23.>

지역과 함께 미래를 개척하는 전남대표 국립대학

20 학년도 현장실습학기제 참여 신청서
신청자	단과대학			학부(학과/전공)
	성명	( 남, 여 )		학번(이수학기)
	연락처			주민등록번호
	E-mail
	주 소
	은행명/계좌번호	( )은행
실습 신청	희망 기관(업체)명	1지망:
		2지망:
	근무희망 직종
	보유자격증
	실습기간	계절학기	□ 단기(1개월_4주)			실습기간 기입
			□ 중기(2개월_8주)			실습기간 기입
		정규학기	□ 장기(20주이상)			실습기간 기입
	이수 교과목	교과목명
		이수 구분
		학점
※ 실습기관(업체)의 정확한 명칭, 교과목명 및 학점 등을 명확히 기재 바람.
위와 같이 현장실습학기제 교과목 이수를 위하여 신청서를 제출하고, 현장실습생으로서의 본분을 지키고 제반 규정을 준수하며, 현장실습 일지 및 증빙서류 제출 등의 의무를 성실히 수행할 것을 서약합니다. 붙임 이력서, 자기소개서 각 1부(별첨). 20 . . .
신청자 :								(서명)
위 학생의 현장실습학기제 교과목 이수 신청을 확인합니다.
소속 학부(과) 담당교원 :								(서명)
소속 학부(과)장 :								(서명)
순천대학교 현장실습지원센터장 귀하

[서식 4] <개정 2023.2.23.>

20  학년도 현장실습학기제에 따른

개인정보 수집 및 이용 동의서

순천대학교는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며 학생의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제 15조에 근거하여, 다음과 같이 현장실습학기제를 위하여 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

학과		학번
성명		연락처
주민등록번호	-
주 소

☐ 개인정보 수집 및 활용

1. 개인정보 제공받는 자 : 보험사, 현장실습학기제 참여 기관

2. 개인정보 수집, 활용 목적 : 현장실습학기제 교과목 참여를 위한 상해, 산재보험 가입

3. 수집하는 개인정보 항목 : 학과, 학번, 성명, 연락처, 주민등록번호

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 현장실습학기제 교과목 이수 및 관련 지원사업 종료 후 파기

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

: 현장실습학기제 지원자는 개인정보 보호법 제 15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따라 현장실습학기제 선발 제한 등 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집 이용에 동의합니다.

20  .   .   .

성명(지원자) :                 (서명, 날인)

순천대학교 현장실습지원센터장 귀하