[서식 4]

2022학년도 현장실습에 따른

개인정보 수집 및 이용 동의서

순천대학교는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며 학생의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제 15조에 근거하여, 다음과 같이 현장실습을 위하여 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

학과		학번
성명		연락처
주민등록번호	-
주 소

☐ 개인정보 수집 및 활용

1. 개인정보 제공받는 자 : 보험사, 현장실습 참여 기관

2. 개인정보 수집, 활용 목적 : 현장실습 교과목 참여를 위한 상해보험 가입

3. 수집하는 개인정보 항목 : 학과, 학번, 성명, 연락처, 주민등록번호

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 현장실습 교과목 이수 및 대학혁신지원사업 종료 후 파기

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

: 지원자는 개인정보 보호법 제 15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따라 현장실습 선발 제한 등 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집 이용에 동의합니다.

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성명(지원자) :                 (서명, 날인)

순천대학교 현장실습지원센터장 귀하